第580章 空难调查结果
因为知道2610号航班事故的原因，姚远又是机械方面的专家，他很容易就能用翔实可信的专业分析来支撑他的观点，倒推出来的故障原因，甚至分析出了事故的具体过程。
再加上春风科学院三十多人的专家团队的帮助，现场勘查的速度不仅快，而且事故原因甚至基本浮出了水面。
这让民航总局和安监部门组成的事故调查组既意外又无言。
一周的调查之后，事故调查组拿出了初步报告。
时间回到6月6日的早上7时30分。
从长安飞往广州的2610号航班做好了上客准备，机场广播开始通知该航班的旅客登机。
8时整，执飞机组执行了起飞前检查等标准程序。
需要指出的是，该次航班有飞行教员随行，加上领航员、随机工程师，机组一共有五个人。
8时12分，机组呼叫塔台准备起飞，塔台批准起飞。
8时13分，飞机开始滑跑，到达抬头速度V2，此时飞机一切正常。
8时14分，即飞机离地24秒后，异常出现，机体出现大幅度的摇摆，机组马上报告飞机摆动并伴随异响。舱音记录仪记录了机体发出的“呼呼”的响声。
这个高度、速度上的飞机非常危险。
8时15分，机长决定保持速度爬升争取高度。事后有人认为，如果机长在这个时候中断起飞紧急迫降，也许还有旅客生还。但这个观点遭到了飞行专家的驳斥，因为在这个高度、速度上，在无法预知的情况下，继续爬升和争取高度是正确的操作。
8时15分，机长再一次报告，机体左右摇摆幅度增大，而且机长和副机长两个人联手控制操作杆都无法稳住飞行姿态。
8时16分，机长再一次报告飞机难以控制，响声越来越大，摇摆幅度瞬时达到了20度，很快达到了30度。
塔台指示将飞机上升高度后返航。
8时19分，飞机到达4717米的高度，但是爬升已经十分缓慢。
8时21分，飞行教员接替副驾驶与机长共同操作，但飞机摇摆持续加重，倾斜角度过大的警告响起。
8时22分，飞机出现自动抬头现象，仰角达到20度，空气阻力一下子增大，速度瞬间掉到了380公里每小时，失速告警响起。紧接着，飞机突然向左滚转，接着进入大角度、高速度俯冲，倾斜角达到70度，短短12秒钟，飞机从4717米下降到了2884米，平均每秒下降150米，造成的严重过载远远超过饿了飞行额定的承受能力，超速警告响彻驾驶舱。
也是在这一分钟里，飞机在2884米的高度上空解体……
姚远看着这些精确到秒的记录，许久不说话。
可以想象，在飞机发生滚转并且向下俯冲的时候，客舱里的一百多名旅客是多么的惊慌无助。
而这起事故暴露出来的大量问题，让刚刚成为航空运输从业者的姚远愤怒、无奈、痛心，皆有之。
从舱音记录仪的记录分析出来，机组当时非常慌乱，在飞机发生左右摇摆之后，没有人想起去看处理摇摆的检查单和改出程序，只是忙着和地面联系请求帮助和控制飞机。
其次，机长下令切断自动控制仪改为手动控制时，随机工程师居然拒绝执行！
可以说，最后一线生机在这个时候彻底消失了。
机长的在飞机上的绝对话语权多么重要可见一斑！
机长和飞行教员直到最后一刻都还在竭力控制飞机，但灾难已经无法避免了。
而导致这场灾难的直接原因是机械师把两个插头插错了。
从事故现场收集到的残骸证实，自动驾驶仪安装座有两个插头互相插错，控制副翼的绿色插头插在了控制航向舵黄色插座上，而控制航向舵的黄色插头插在了控制副翼的绿色插座上。
这是一个致命的低级错误！
也就是说，问题发生在自动控制仪上！
如果随机工程师执行了机长指令切断自动控制仪，机组也许有机会夺回飞机的控制权……
对当班的机械师、电气工程师、值班主任的调查结束之后，情况基本明朗了。
2610号航班起飞前一晚，值班主任为了提前离开岗位，在执行任务单上签字同意放飞，而此时维保还未完成，这是严重违反规定的。
如果仅仅如此，不足以导致灾难的发生。
电子工程师和两名机械师在进行维修操作时，把两个插头相互插错了，绿色对应绿色，黄色对应黄色，且有文字提醒，只要不是色盲，不应该犯这样的低级错误。
到了这个时候，2610号航班甚至都还有机会，只要电气工程师这个三人维修小组严格按照程序进行检测程序。
然而，因为值班主任已经签字放飞，他们没有进行极其重要的第三道检测程序便离岗而去！
当晚的维修工作是一项简单的零部件更换，完成更换后，按照程序，需要进行四项检测程序，分别是通电阻尼自检、通电阻尼内检、性能参数测定，其中性能参数测定极其重要！
致命的隐患就此埋下。
到了6月6日这一早，2610号航班依然有机会避免灾难。
如果机组在知道飞机刚刚进行过一项维修之后，在滑行的时候留意性能参数的反映，也许能够察觉到不对劲。
可惜并没有，西北航空也没有这一项规定。
飞机起飞后机组、地面惊慌的应对措施，已经使得这起事故不可避免了，在随机工程师拒绝执行机长指令后，160人的生命已经被死神盯上，包括他自己的。
没有人知道随机工程师为什么要这么做，也许是因为他认为机长是新机长，也许是因为他不认同机长的措施，永远不会有人知道了。
这起空难充分暴露出了西北航空质量保证体系的问题，这起空难是由多个因素构成的因果链没有被及时切断所致。
在这条因果链上，只要任何一个环节严格执行了程序，这起空难都不会发生。在维修工作中，民航总局已经要求全国航司已经实施了严密的三检，即维修人员自检、复检、专职检验人员专检，而新北航在此基础上增加了一项第三方检验，即聘请专业公司对飞机的维修保养关键环节进行检验。
当时维修的三人小组既没有执行第三项极其重要的检测，也没有进行自检、复检，退一万步说，就算他们没有执行第三项检测，如果进行自检和复检的话，插头插多这种低级错误是一定会被发现的。
可惜这些都没有发生。
春风科学院的专家团队认为，图-154的设计也有问题，是设计缺陷，这样的观点从参与过该机研制专家说出来，更具说服力。
如此重要的插头应该有更健全的防错设计，如使用不一样的插座，或者改变外观形状，仅仅是用不同颜色和标签提醒是不够的。
除此之外，图-154在这次事故中暴露出来的问题更多。这款飞机早早退出华夏民航客运市场是有原因的。
此前姚远并不知道这些具体情况，他要求将旗下的所有图-154全部改为货机，是因为知道这款飞机的质量不够可靠，但是他没有想到会这么不可靠。也许改成货机都不靠谱了。
他给鲁森拍了个电报，要求他停止收购图-154。
第581章
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再加上春风科学院三十多人的专家团队的帮助，现场勘查的速度不仅快，而且事故原因甚至基本浮出了水面。
这让民航总局和安监部门组成的事故调查组既意外又无言。
一周的调查之后，事故调查组拿出了初步报告。
时间回到6月6日的早上7时30分。
从长安飞往广州的2610号航班做好了上客准备，机场广播开始通知该航班的旅客登机。
8时整，执飞机组执行了起飞前检查等标准程序。
需要指出的是，该次航班有飞行教员随行，加上领航员、随机工程师，机组一共有五个人。
8时12分，机组呼叫塔台准备起飞，塔台批准起飞。
8时13分，飞机开始滑跑，到达抬头速度V2，此时飞机一切正常。
8时14分，即飞机离地24秒后，异常出现，机体出现大幅度的摇摆，机组马上报告飞机摆动并伴随异响。舱音记录仪记录了机体发出的“呼呼”的响声。
这个高度、速度上的飞机非常危险。
8时15分，机长决定保持速度爬升争取高度。事后有人认为，如果机长在这个时候中断起飞紧急迫降，也许还有旅客生还。但这个观点遭到了飞行专家的驳斥，因为在这个高度、速度上，在无法预知的情况下，继续爬升和争取高度是正确的操作。
8时15分，机长再一次报告，机体左右摇摆幅度增大，而且机长和副机长两个人联手控制操作杆都无法稳住飞行姿态。
8时16分，机长再一次报告飞机难以控制，响声越来越大，摇摆幅度瞬时达到了20度，很快达到了30度。
塔台指示将飞机上升高度后返航。
8时19分，飞机到达4717米的高度，但是爬升已经十分缓慢。
8时21分，飞行教员接替副驾驶与机长共同操作，但飞机摇摆持续加重，倾斜角度过大的警告响起。
8时22分，飞机出现自动抬头现象，仰角达到20度，空气阻力一下子增大，速度瞬间掉到了380公里每小时，失速告警响起。紧接着，飞机突然向左滚转，接着进入大角度、高速度俯冲，倾斜角达到70度，短短12秒钟，飞机从4717米下降到了2884米，平均每秒下降150米，造成的严重过载远远超过饿了飞行额定的承受能力，超速警告响彻驾驶舱。
也是在这一分钟里，飞机在2884米的高度上空解体……
姚远看着这些精确到秒的记录，许久不说话。
可以想象，在飞机发生滚转并且向下俯冲的时候，客舱里的一百多名旅客是多么的惊慌无助。
而这起事故暴露出来的大量问题，让刚刚成为航空运输从业者的姚远愤怒、无奈、痛心，皆有之。
从舱音记录仪的记录分析出来，机组当时非常慌乱，在飞机发生左右摇摆之后，没有人想起去看处理摇摆的检查单和改出程序，只是忙着和地面联系请求帮助和控制飞机。
其次，机长下令切断自动控制仪改为手动控制时，随机工程师居然拒绝执行！
可以说，最后一线生机在这个时候彻底消失了。
机长的在飞机上的绝对话语权多么重要可见一斑！
机长和飞行教员直到最后一刻都还在竭力控制飞机，但灾难已经无法避免了。
而导致这场灾难的直接原因是机械师把两个插头插错了。
从事故现场收集到的残骸证实，自动驾驶仪安装座有两个插头互相插错，控制副翼的绿色插头插在了控制航向舵黄色插座上，而控制航向舵的黄色插头插在了控制副翼的绿色插座上。
这是一个致命的低级错误！
也就是说，问题发生在自动控制仪上！
如果随机工程师执行了机长指令切断自动控制仪，机组也许有机会夺回飞机的控制权……
对当班的机械师、电气工程师、值班主任的调查结束之后，情况基本明朗了。
2610号航班起飞前一晚，值班主任为了提前离开岗位，在执行任务单上签字同意放飞，而此时维保还未完成，这是严重违反规定的。
如果仅仅如此，不足以导致灾难的发生。
电子工程师和两名机械师在进行维修操作时，把两个插头相互插错了，绿色对应绿色，黄色对应黄色，且有文字提醒，只要不是色盲，不应该犯这样的低级错误。
到了这个时候，2610号航班甚至都还有机会，只要电气工程师这个三人维修小组严格按照程序进行检测程序。
然而，因为值班主任已经签字放飞，他们没有进行极其重要的第三道检测程序便离岗而去！
当晚的维修工作是一项简单的零部件更换，完成更换后，按照程序，需要进行四项检测程序，分别是通电阻尼自检、通电阻尼内检、性能参数测定，其中性能参数测定极其重要！
致命的隐患就此埋下。
到了6月6日这一早，2610号航班依然有机会避免灾难。
如果机组在知道飞机刚刚进行过一项维修之后，在滑行的时候留意性能参数的反映，也许能够察觉到不对劲。
可惜并没有，西北航空也没有这一项规定。
飞机起飞后机组、地面惊慌的应对措施，已经使得这起事故不可避免了，在随机工程师拒绝执行机长指令后，160人的生命已经被死神盯上，包括他自己的。
没有人知道随机工程师为什么要这么做，也许是因为他认为机长是新机长，也许是因为他不认同机长的措施，永远不会有人知道了。
这起空难充分暴露出了西北航空质量保证体系的问题，这起空难是由多个因素构成的因果链没有被及时切断所致。
在这条因果链上，只要任何一个环节严格执行了程序，这起空难都不会发生。在维修工作中，民航总局已经要求全国航司已经实施了严密的三检，即维修人员自检、复检、专职检验人员专检，而新北航在此基础上增加了一项第三方检验，即聘请专业公司对飞机的维修保养关键环节进行检验。
当时维修的三人小组既没有执行第三项极其重要的检测，也没有进行自检、复检，退一万步说，就算他们没有执行第三项检测，如果进行自检和复检的话，插头插多这种低级错误是一定会被发现的。
可惜这些都没有发生。
春风科学院的专家团队认为，图-154的设计也有问题，是设计缺陷，这样的观点从参与过该机研制专家说出来，更具说服力。
如此重要的插头应该有更健全的防错设计，如使用不一样的插座，或者改变外观形状，仅仅是用不同颜色和标签提醒是不够的。
除此之外，图-154在这次事故中暴露出来的问题更多。这款飞机早早退出华夏民航客运市场是有原因的。
此前姚远并不知道这些具体情况，他要求将旗下的所有图-154全部改为货机，是因为知道这款飞机的质量不够可靠，但是他没有想到会这么不可靠。也许改成货机都不靠谱了。
他给鲁森拍了个电报，要求他停止收购图-154。
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